北京迎诚医学研究院
Beijing sincere medical research institute

国家卫生健康技术推广应用项目


技 术 推 荐 书



技术名称




技术所在单位


技术负责人


联系电话


电子邮箱


填写时间


推荐单位(人)




中国卫生信息与健康医疗大数据学会健康服务与技术推广分会




填 写 说 明


1.技术所在单位:拥有该技术知识产权和具体组织实施推广工作的机构。

2.技术负责人:负责该技术推广联系人。

3.技术所在单位意见:推荐理由及推进意见,需要加盖公章。

4.与本推荐书同时应申报如下资料:技术相关的文献资料、资质证书、获奖证书、专利证书、有关法律法规要求该项目及配套产品的市场准入文件等。与推荐书装订成册。

5.表中各项内容填写时可续页。

 
 

一、基本情况

技术名称


技术类别

£药品 £器材 £保健品 £适宜技术 £非医疗健康技术 £其他

技术

所在

单位

名称


联系人


联系电话


通讯地址


邮政

编码


技术负责人情况

姓名


性别


出生年月


专业


职称


职务


手机号


获奖

情况


二、技术概述【1.技术要点及用途;2.创新性(原研/仿制,独家/行业排名,是否为十二五、十三五重点课题/国家重大专项/省部级项目);3.相关论文发表情况;4.专家共识;5.专利情况;6.一致性评价(原研不填);7.其他补充】
















(根据实际情况逐项填写,没有则写无,内容可附页。)

三、临床需求情况【1.临床应用价值与临床试验(CRO)简述;2.有无其他设备依从性;3.目前临床应用情况;4.是否收录于临床指南/医保目录,有无支付编码;5.有无临床不良反应;6.能否提升科室综合诊疗能力和影响力;7.其他补充】














四、推广目标【1.拟推广的范围,医院等级;2.拟分几期推广,每期推广医院等级;3.推广预期效果;4.其他补充】


















五、推广方案及费用【1.目前推广模式介绍;2.理想推广方式;3.推广经费预算(含立项、人员培训、宣传推广等费用);4.其他补充】











六、实施效益【1.预期取得的社会效益;2.临床医院及科室的收益预期;3.患者受益情况;4.其他补充】










七、推广事故应急【1.不良反应预案、事故应急方案,如推广进行中断,不能如期完成等措施;2.能否为患者提供意外保险;3.其他补充】








八、专家资源(技术负责人和主要技术骨干情况,最好是多区域)

姓  名

工作单位

职务/职称

联系电话

































九、技术所在单位意见







负责人:

(公章)    年    月    日


十、健康服务与技术推广分会专家组意见







组  长:

(公章)    年    月    日



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